Millau, Ussel… La carte des maternités dans le viseur de la Cour des comptes

La faute aux petites maternités ? Le nouveau rapport de la Cour des comptes sur la périnatalité dresse une nouvelle fois le tableau des résultats « médiocres » de la France en matière de périnatalité. De fait, en matière de mortalité des nouveau-nés ou des mères, l'Hexagone fait partie des très mauvais élèves européens. Triste exemple : à propos de la mortalité néonatale, soit les morts d'enfants au cours du premier mois de vie, la France se situe au 22e rang sur 34 pays européens. Si ce taux avait été identique à celui des meilleurs pays européens, 2 079 de ces décès auraient pu être évités, pointent les auteurs.

D'autant plus dramatique que « les moyens consacrés à la politique de périnatalité sont toujours plus importants (9,3 milliards d'euros en 2021, en hausse de 9 % par rapport à 2016) » alors que « la natalité recule (-5,6 % sur même la période) », accusent encore les auteurs.

Les causes, elles aussi, sont au moins en partie connues : grossesses tardives de plus en plus nombreuses, l'obésité plus fréquente des mères, ou encore des fortes inégalités pour celles nées à l'étranger ou dans les outremers. Mais la Cour des comptes insiste sur une autre cause : le maintien des petites maternités, considérées comme plus à risque pour les mères et leurs nourrissons.

Depuis 1998, en effet, les maternités n'atteignant pas 300 accouchements annuels doivent cesser leur activité, « au regard d'exigences de qualité et de sécurité des soins ». Mais une vingtaine de maternités dérogent toujours à ce seuil minimal de 300 accouchements annuels (voir carte ci-dessous).

Moins armées face aux grossesses à risque

De fait, les petites maternités ont souvent plus de mal à prendre en charge les complications et les grossesses à risque. Le rapport souligne notamment que « des travaux récents confirment la moindre morbidité des prises en charge maternelles et infantiles dans les maternités à plus fort volume d'accouchements ».

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Dans une thèse sur le sujet parue en 2022 et citée par le rapport, on lit en effet qu'« au-delà de la complétude du plateau technique proposé, le volume d'accouchements effectués dans une unité périnatale est également associé à une survenue plus fréquente d'événements indésirables : plus le volume est élevé, plus les complications sont faibles ». D'où l'insistance de la Cour des comptes sur l'évaluation de ces établissements.

Vers la fermeture ?

Celle-ci recommande ainsi d'améliorer la qualité et la sécurité de l'offre de soins en se penchant « au cas par cas » sur les petites maternités.

D'autant plus pressant que l'activité de certaines de ces structures réalisant moins de 300 accouchements annuels s'est « dégradée en raison de tensions importantes sur leur effectif et de difficultés à maintenir un personnel permanent ». En 2023, les maternités des établissements Jean Leclaire de Sarlat-la-Canéda ou du Centre hospitalier de Péronne ont ainsi dû interrompre momentanément leurs activités.

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« Dans l'arbitrage entre l'accessibilité et la sécurité, nous prônons d'aller vers la sécurité », a résumé le premier président de la Cour des comptes Pierre Moscovici lors d'une conférence de presse. Au grand dam de l'attractivité des territoires concernés, ces fermetures menant forcément à l'élargissement de zones dépourvues de maternités accessibles rapidement.

Réorganisation des soins

Or la thèse sur le sujet parue en 2022 mentionne que « plusieurs études suggèrent qu'un temps de transport prolongé peut conduire à un pronostic péjoratif pour les femmes enceintes », et qu'un « temps de trajet de plus de 30 minutes et une distance plus importante sont associés à un résultat plus défavorable pour le nouveau-né, comme cela a déjà été identifié dans d'autres études ».

Alors, l'équation impossible ? Ces mêmes travaux, menés par le chercheur Mathieu Levaillant, insistent sur la nécessité de réorganiser les soins périnataux afin de permettre un meilleur maillage territorial des établissements dans lesquels davantage de nouveau-nés voient le jour chaque année. Quitte à « fermer des unités à haut volume au profit de l'augmentation du niveau de maternités de plus faible volume pour maintenir une cartographie cohérente ». Redynamiser les territoires, autrement dit.